En mi anterior entrega El accidente mas famoso de la Neurociencia hablaba del importante papel del lóbulo frontal del cerebro humano en los cambios emocionales y contaba la historia de un trabajador de los ferrocarriles llamado Phileas Gage que sufrió un cambio en su personalidad tras la destrucción de los lóbulos frontales de su cabeza tras un accidente sufrido en 1848. La historia de aquel percance nos mostró que esta parte de nuestro cerebro está implicada en el control de las emociones.
Entender la locura es algo que siempre ha fascinado al hombre y tras aquel percance de Gage empezó a plantearse la hipótesis de que las enfermedades mentales podrían tener un origen biológico y aparecieron investigadores como Carl Wernicke que trataron de relacionar ciertos síntomas psiquiátricos con áreas cerebrales específicas. Por ese afán de «entender la mente» hay documentados múltiples experimentos médicos cuya historia tiene un gran parecido con los cuentos de terror que es lo que sucede cuando la medicina se olvida de la humanidad en aras de un supuesto ‘progreso ‘.
El tratar de entender algo tan intrínseco al hombre cómo pensamiento y la conducta fue una moda de finales del siglo XIX pero abrir la cabeza de los seres humanos para resolver problemas cómo la locura ya venía de largo. La trepanación, fue uno de los primeros intentos de acceder al cerebro humano para entenderlo y es una práctica que se ha practicado en diferentes tiempos y culturas, con un trasfondo unido a rituales magico-religiosos. Apareció en una época muy concreta de la evolución humana: concretamente en el Neolítico hace ya 4,000 años y tal vez mucho antes, como ya apuntaba un articulo publicado en la revista Nature de Mayo de 1997 en donde se relataba que un equipo francogermano describía dos trepanaciones en un cráneo hallado en el yacimiento de Ensisheim (Alsacia), el Francia, con una antigüedad de casi 7,000 años. También fue practicada por los pueblos precolombinos de la región andina que cubre el límite norte del Perú hasta el sur de Bolivia entre el 2.400 y el 500 a.C. en el antiguo Egipto y en la época romana. En la actualidad aún persiste en algunos pueblos primitivos de África, Mauritania, Kenia Sudamérica, Perú, Chile e islas del Pacífico.
Aunque parezca cruenta esta práctica, con la misma el paciente no sufre ningún dolor porque el hueso y las meninges del cerebro son indoloros (recordemos cómo reaccionó Gage tras su accidente ) y hasta la Edad del Bronce, esta cirugía se realizaba con instrumentos líticos sin ningún tipo de anestesia por lo que él sujeto al que se le hacía esta práctica seguramente soportaría estoicamente los 10 ó 15 minutos que duraba la intervención.
Por medio de la trepanación también se extraía en la Edad Media la supuesta ‘piedra de la locura‘ que no era mas que un truco para simular la extracción de aquella famosa piedrecita que seguramente el cirujano escondería en su mano. Una de las más famosa pinturas sobre este tema es la de El Bosco, hoy custodiada en el Museo del Prado titulada ‘La extracción de la piedra de la locura‘ en la que un cirujano ataviado con un embudo saca de la cabeza abierta de un paciente un tulipán mientras que un fraile y una monja lo contemplan. Hay dos inscripciones en esta pintura: la de su parte superior dice «maestro quítame pronto esta piedra» y en la parte inferior se lee “mi nombre es Lubbert Das”, apelativo que parece referirse a la estupidez del personaje.
Volvamos al siglo XIX y a los experimentos de Carl Wernicke. A partir de entonces se abrió la veda para pensar que muchas patologías como la depresión, la ansiedad, la psicosis o el trastorno obsesivo-compulsivo debían de estar asociadas a alteraciones neurofisiológicas de los lóbulos frontales del cerebro y se empezó a experimentar con los mismos.
El primer zumbado que aplicó estas prácticas fue un fisiólogo alemán llamado Friedrich L. Goltz (1834-1902) que realizó unos experimentos de ablación cerebral ( extirpación quirúrgica de los lóbulos temporales) en algunos de sus perros, manifestando que tras aquel procedimiento, sus animales se mostraban más tranquilos y menos agresivos
Tras aquellos experimentos vino un psiquiatra suizo llamado Gottlieb Burckhardt (1836-1907) que supervisaba un asilo de locos y que tomó la decisión de eliminar esta parte de la corteza cerebral a seis de sus pacientes que sufrían alucinaciones auditivas y otros síntomas de enfermedad mental (síntomas más tarde definidos médicamente como esquizofrenia). Burkhardt realizó estas operaciones con el propósito específico no de devolverlos a un estado de cordura sino de ponerlos en un estado de mayor calma. Uno de ellos murió tras la operación y otro se suicidó (no está claro si ese suicidio estuvo asociado con aquella cirugía) pero en los otros cuatro pacientes parece ser que se logró mitigar su agresividad. Publicó un informe sobre aquel experimento titulado ‘Ueber Rindenexcisionen, als Bei- trag zur operativen Therapie der Psychosen’ en el periódico berlinés Allgemeine Zeitschrift für Psychiatricund psychischgerichtliche Medizin.
El melón estaba abierto y en junio de 1935 se celebró en Londres el III Congreso Internacional de Neurología al que acudieron algunas de las figuras más prominentes de la neurociencia experimental de aquellos tiempos como el fisiólogo ruso Iván Petróvich Pávlov o el neurocirujano canadiense Wilder Penfield. En una sesión del aquel congreso moderada por John Fulton del Laboratorio de Fisiología de primates en Yale, se presentó una ponencia del psicólogo experimental Carley Jacobsen, colaborador de Fulton en la que se analizaba la fisiología de los lóbulos frontales de unos chimpancés llamados Becky y Lucy después de dañar su corteza frontal y prefrontal por medio de una ablación bilateral de sus áreas de asociación frontales.
Ambos animales fueron operados en marzo de 1934 y a los mismos les fueron extirpadas las áreas 9,10,11 y 12 del esquema de Brodmann.
El resultado fue que uno de aquellos animales que era agresivo antes de la cirugía, se volvió muy tranquilo y manejable y sin pérdida aparente de otras funciones mentales como la memoria y la inteligencia y tras este informe (que hablaba de animales y no de seres humanos) se planteó la pregunta clave: si la eliminación del lóbulo frontal evitaba el desarrollo de neurosis experimentales en animales ¿por qué no sería factible aliviar los estados de ansiedad en el hombre por medios quirúrgicos?
Y esto fué precisamente lo que decidió hacer un neurocirujano portugués llamado Antonio Egas Moniz (1874-1955) que asistía a aquel Congreso de Neurología de Londres
Su nombre completo era António Caetano de Abreu Freire pero su tío el sacerdote Caetano de Pina Resende Abreu Sá Freire, le agregó a su apellido el apodo de «Egas Moniz» porque su familia descendía de aquel personaje que fue un consejero del rey Alfonso I de Portugal (1109-1185). Se trataba de un hombre prolífico graduado en medicina por la Universidad de Coimbra, que había completando su formación como médico en Bordeaux y París y que en 1902 tras ser profesor de la Universidad de Coimbra, en 1911 había sido nombrado Jefe de Neurología en Lisboa.
Era un hombre muy influyente que no solo fue médico sino que en 1903 entró en política como diputado del parlamento portugués y que en 1917 también fue nombrado embajador en España, desempeñando luego otros cargos como Ministro de Asuntos Exteriores de Portugal, presidente de la delegación portuguesa en la conferencia de paz del armisticio de París de 1918, y primer presidente de la Sociedad Española de Neurocirugía (la segunda del mundo, tras Estados Unidos). En 1930 ya era una consagrada eminencia mundial por haber inventado un procedimiento de diagnóstico por Rayos X para visualizar las arterias y venas del cerebro (angiografía cerebral).
Moniz había ido a aquel Congreso Internacional de Neurología de Londres a presentar su procedimiento de angiografía cerebral y tras oír a John Fulton exponer sus experimentos sobre la fisiología de los lóbulos frontales y las lobotomías en los chimpancés asumió la posibilidad de que aquello también sería factible de hacer en los seres humanos para lograr los mismos resultados y aliviar síntomas mentales severos cómo los casos de psicosis intratables.
Él sabía que ciertas psicosis, como la paranoia y los trastornos obsesivo-compulsivos, implican patrones de pensamiento recurrentes que dominan todos los procesos psicológicos normales y basándose en las ideas de Fulton, pensó que si se cortaran quirúrgicamente las fibras nerviosas que conectan la corteza frontal y prefrontal con el tálamo (esa estructura ubicada en el fondo del cerebro y responsable de transmitir la información sensorial a la corteza) podría ocurrir una interrupción de los pensamientos repetitivos, permitiendo una vida más normal al psicótico. Así fue como tras escuchar las cirugías cerebrales de aquellos chimpancés a nuestra eminencia portuguesa se le ocurrió entrar en el tema de las lobotomias cerebrales.
Moniz trabajando con un neurocirujano y colega, el Dr. Almeida Lima, decidió experimentar con seres humanos, convencido de que las conductas y desórdenes mentales eran causados por problemas entre las conexiones y circuitos cerebrales pensando que si los seccionaba los pacientes se curarían. Así fue como desarrollo el abordaje quirúrgico del problema, por un procedimiento que él llamaría leucotomía («corte de materia blanca»).
Su primera operación fue la de intervenir a un paciente esquizofrénico su lado izquierdo del cerebro en la región parietal y frontal, y aunque aquel paciente no se recuperó completamente parece ser que presentó mayor tranquilidad en sus estímulos emocionales.
Aquella intervención consistía en perforar el cráneo en ambos lados de la frente y luego inyectar alcohol en la materia blanca del lóbulo. En 1936 desarrolló una variante de aquel método que consistía en una craneotomía introduciendo un “leucotomo” o aguja cortante con un alambre retráctil para cortar el tejido del lóbulo frontal.
Lamentablemente en otros pacientes, aquellas operaciones de Moniz no tuvieron éxito y nuestro hombre que era cauteloso especificó las condiciones para realizar su lobotomía: que eran las de que no podía hacerse la misma fuera de un quirófano, que se requería anestesia obligatoria y que se debía brindar al paciente un tratamiento postoperatorio y un seguimiento de la evolución del mismo después de la cirugía. También propuso que su procedimiento de leucotomía solo se debía utilizar en casos extremos pero como era un hombre muy poderoso e influyente, tras reportar sus resultados al mundo (en seis países simultáneamente) en 1936, varios centros alrededor del mundo comenzaron a probar su nueva cirugía y en Brasil, el célebre neurocirujano Mattos Pimenta, de la Escuela Paulista de Medicina, en São Paulo fue uno de los primeros en realizar aquellas leucotomías de Moniz, con dudoso éxito.
Probablemente la moda de la leucotomía prefrontal se habría desvanecido tras Moniz porque muchos psiquiatras, particularmente los psicoanalistas, estaban firmemente en su contra y nuestro hombre en sus experimentos para curar la locura, la esquizofrenia y la paranoia se retiró temprano, concretamente en 1938 (contando con 63 años de edad), y un paciente psiquiátrico suyo le disparó ocho tiros, aduciendo que no le estaba dando las drogas adecuadas para su enfermedad. Aquel disparo en la columna vertebral lo convirtió en parapléjico para el resto de su vida y abandonó sus experimentos. No obstante, once años después, en 1949, el Dr. Antonio Egas Moniz fue galardonado con el Premio Nobel de Medicina y Fisiología, en reconocimiento a su creación de aquella leucotomía prefrontal compartido con el neurólogo suizo Walter Rudolf Hess y esto tuvo el efecto de hacer que el destrozar cerebros se convirtiera en un procedimiento respetable.
Y siguiendo su estela aparece en 1945 un ambicioso médico estadounidense y neurólogo clínico, llamado Walter Freeman, que también había asistido a aquella conferencia de Londres y que tras leer todos los informes de Moniz se entusiasmó tanto con la idea que decidió asociarse con un neurocirujano llamado James Watts, para montar un chiringuito dónde se aplicaran aquella técnicas recién inventadas de leucotomía prefrontal en pacientes estadounidenses.
Su primera operación data de septiembre de 1936 y convencido de que la leucotomía funcionaba comenzó a promocionar esta idea y con su socio perfeccionaron la técnica, llegando a lo que se llamó el » Freeman-Watts Standard Procedure «, que tenía un conjunto preciso de directrices para la inserción del leucotomo. La mayor parte de los neurocirujanos norteamericanos estuvieron en desacuerdo pero él insistió y se ganó finalmente la aprobación de algunos médicos.
Freeman era muy bueno en convencer a la prensa sobre las ventajas de su lobotomía prefrontal (como la llamaban entonces ), y casi de manera unívoca la empujó como un procedimiento terapéutico válido en los asilos, hospitales y clínicas psiquiátricas de la nación, inspirándose en una técnica desarrollada por un italiano que había hecho una aproximación trans-orbital al lóbulo frontal (es decir, insertando un leucotomo después de hacer una abertura en el techo de las órbitas oculares).
Y así fue como en 1945 se le ocurrió una manera mucho más rápida y simple para hacer su trabajo : la llamada «lobotomía de la selección del hielo » que es conocida en los anales médicos como «la lobotomía del picahielo” denominada así para enfatizar que esa era precisamente la herramienta que Freeman utilizaba para penetrar en el cerebro de sus “víctimas”. En lugar de un leucotomo, utilizó una herramienta común para romper el hielo. Este procedimiento lo realizó por vez primera en el año 1946.
La zona a tratar era el lóbulo prefrontal (parte amarilla de la primera imagen) y el doctor Freeman, tras aplicar anestesia local o descargas de electroshock para dejar a sus pacientes inconscientes, utilizaba un picahielo en una mano y un mazo en la otra, e introducía el instrumento a través del párpado (justo arriba del ojo) apoyándolo contra el tabique nasal (vía transorbitaria) golpeándolo con un martillo hasta que el cráneo cedía y entraba directamente en el lóbulo frontal. El picahielo perforaba la piel, el tejido subcutáneo, el hueso y las meninges y una vez dentro de la corteza prefrontal, él comenzaba a girarlo a un lado a otro para destruir la misma.
Freeman tardaba unos cinco minutos en realizar una lobotomía, y llegó a hacer hasta veinticinco intervenciones al día. Incluso alardeaba de su habilidad para realizar dos o tres a la vez, martillando el picahielo en dos pacientes al mismo tiempo. Entre 1936 y 1950 realizo lobotomias a lo largo y ancho de los Estados Unidos estimándose que realizó casi 2.500 de estas intervenciones.
Freeman hacía su cirugía a ciegas porque no podía ver lo que estaba sucediendo en el interior de la cabeza de su paciente pero le bastaba introducir su picahielo y agitarlo enérgicamente para asegurarse de que rompía el tejido cerebral.Sorprendentemente su método para destruir el cerebro alcanzó tal popularidad que llegó a ser una operación ambulatoria de bajo costo y nuestro amigo Freeman recorría los Estados Unidos ofreciendo su cirugía a todas las personas que tuviesen trastornos psiquiatricos e incluso inició un período de formación a través de Estados Unidos a bordo de su automóvil al que burlonamente llamaba “lobotomobile”para que cualquier persona pudiera practicar su técnica aunque no fuera neurocirujano (de hecho él mismo carecía de la citada licencia). En uno de sus viajes para enseñar su método llegó a realizar 228 lobotomias en dos semanas.
Sin embargo, su procedimiento era tan horrible que incluso muchos neurocirujanos y psiquiatras experimentados no soportaban la visión de las lobotomías de Freeman e incluso su socio James Watts se angustió tanto por este tipo de operaciones que rompió sus lazos con él. Al final se le murio un paciente debido a una hemorragia provocada por su procedimiento, y le retiraron la licencia para ejercer la medicina.
La ventaja de esta horrible práctica-más propia de las torturas de la Inquisición- era que reducía el estrés, la ansiedad y la agresividad y el paciente alcanzaba un estado de calma tan extremo que dejaba de interactuar con los demás y no tenía un razonamiento complejo. Las personas se transformaban en zombies, y el picahielos de Freeman les quitaba casi toda su humanidad y nunca volvían a ser los mismos.
Hubo otra razón por la que las lobotomias se realizaron en gran escala en los Estados Unidos y en otros países, y es que los asilos mentales estaban repletos de pacientes traumatizados tras sobrevivir a la Segunda Guerra Mundial. También los presos en las cárceles fueron ampliamente operados y muchas familias para deshacerse de parientes difíciles preferían someterlos a esta horrible practica. Igualmente fue usada con rebeldes y opositores políticos hasta caer en manos de cirujanos aficionados que realizaban centenares de lobotomías sin ni siquiera una evaluación psiquiátrica. Lo mas triste es que no fue solo un tratamiento para los adultos, sino que se conocen casos de pacientes jóvenes con apenas 12 años a los que también se la realizaron.
De hecho hubo algunos personajes públicos que fueron sometidos a la destructiva lobotomía. Uno de ellos fue Rosemary, hermana mayor de John F. Kennedy, que sufría de un moderado retraso mental pero que para evitar que se descarriara en público a los 23 años decidieron intervenirla quedando postrada en una cama para el resto de su vida
Otro caso fue el de Josef Hassid un reconocido violinista que a los 20 años sufrió un ataque de esquizofrenia y para evitar que fuera internado en un psiquiátrico fue sometido a una lobotomia. Nunca se repuso y murió seis años después
En la Unión Soviética, la lobotomía fue proscrita en los años 40, pero a pesar de que había una vasta evidencia de que esta cirugía no era terapeutica, las operaciones continuaron por decadas y entre 1939 y 1951, se realizaron más de 18.000 lobotomías en los Estados Unidos y decenas de miles más en otros países. En los Estados Unidos se realizaron mas lobotomias que en el resto de los países del mundo y la cuenta final arroja una cifra de entre 40.000 y 50.000 pacientes lobotomizados, con poco o sin cualquier estudio de seguimiento para considerar si el tratamiento era eficaz.
Al final en los Estados Unidos, en 1947 se llevó a cabo un importante estudio denominado Proyecto Columbia-Greystone, que no proporcionó pruebas de los efectos positivos de las lobotomías y alrededor de 1950, ya comenzaron a escucharse las primeras voces discordantes contra la locura de este espantoso procedimiento quirúrgico. Finalmense se prohibió su práctica aunque entre 1935 y 1967 siguió haciéndose habitualmente avalada por la comunidad científica. La última lobotomía se realizó de forma oficial en el año 1967, y se siguió practicando durante varios años en la clandestinidad. Hoy en día algunos países todavía la aceptan como forma de control radical de los comportamientos violentos (Japón, Australia, Suecia y la India están entre ellos)
Mejor ver la película “Atrapado sin salida” y como su personaje: Randall McMurphy, interpretado por Jack Nicholson, cuestiona la inexistencia de los derechos humanos en los hospitales psiquiátricos donde los enfermos eran tratados como variables científicas y no como individuos. McMurphy fue una víctima de la lobotomía para acabar con su mente hiperactiva que irrumpía el orden y era un claro obstáculo para el funcionamiento de la institución.
La era de la lobotomia ahora se observa como episodio barbaro en la historia psiquiátrica y como una forma de tratar las enfermedades mentales de gran barbarie, y solo pudo ser frenada por el desarrollo de los medicamentos anti-psicoticos. Tenemos una mirada habitualmente condescendiente por las aberraciones médicas realizadas hace siglos pero cuando el escenario histórico es tan próximo sorprende que algo tan ignominioso, fuese aceptado y reconocido notoriamente por la comunidad científica de la época de nuestros abuelos
Y es que la locura a veces no está en los manicomios. Ya lo decía el gran escritor alemán Goethe cuando afirmaba que no era necesario visitar una casa de locos para ver la locura, ya que nuestro planeta es la misma casa de los locos del universo.
Fuentes :
Historia de la locura en la época clásica. Michel Foucault
Eugenesia y Trastorno Mental. Fèlix Rozey
Gottlieb Burckhardt and Egas Moniz – Two Beginnings of Psychosurgery Zbigniew Kotowicz
La lobotomía como eje de reflexión sobre locura, medicina y ética a partir del documental de Joaquín Jordá y Nuria VillazánLola Barceló Morte y David Fernández de Castro Azúa
Laín Entralgo, P. Historia de la medicina moderna y contemporánea. Barcelona, Científico-médica, 1963.
Política y otras cosas 